МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІКИ УКРАЇНИ

ЗАЯВА
про внесення відомостей до Реєстру виробників
та розповсюджувачів програмного забезпечення

Заявник ____________________________________________________________________
                            (найменування, місцезнаходження та поштова адреса юридичної особи)

____________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові керівника юридичної особи)

____________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи-підприємця, місце проживання)

____________________________________________________________________________________________________,

організаційно-правова форма _________________________________________________,

код за ЄДРПОУ юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або номер та серія паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади і мають відмітку у паспорті)
__________________________________________________________________________________,

поточний рахунок ___________________________________________________________,
                                                                               (найменування банківської установи, МФО)

інформація про тип носія, на якому розповсюджується програмне забезпечення
__________________________________________________________________________________,

електронна адреса (E-mail) та адреса веб-сайту в мережі Internet ____________________
___________________________________________________________________________________,

телефон ________________________, факс ______________________________________,
просить внести відомості до Реєстру виробників та розповсюджувачів програмного забезпечення.
Сфера діяльності в галузі програмного забезпечення:
___________________________________________________________________________________,
(виробництво, розповсюдження)

найменування  програмного  забезпечення, яке виробляється (розповсюджується) 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

________________________
           (найменування посади)	_______
(підпис)	_______________
(прізвище, ініціали)	

                      М. П.
________________________________________________________
            (дата заповнення заяви)