Форма
Звіт про функціонування індустріального (промислового) парку____________________
                                                             					    (назва)
за _____________ півріччя 20__ року
							       (перше, друге)								

1.	Інформація про доступ індустріального (промислового) парку (далі – індустріальний парк) до зовнішньої інженерно-транспортної інфраструктури

	Можливість доступу
(так/ні) 	Протяжність 
до меж індустріального парку, км	Підведення
до меж індустріального парку
(так/ні)	Проектна потужність у межах парку
(показники 
у відповідних одиницях)	Фактична потужність у межах парку
(показники 
у відповідних одиницях)	Резервна потужність у межах парку
(показники 
у відповідних одиницях)	Примітки	
Під'їзні шляхи:	
Автомобільні				не зазначається	не зазначається	не зазначається		
Залізничні				не зазначається	не зазначається	не зазначається		
Інші				не зазначається	не зазначається	не зазначається		
Комунікації:	
Електропостачання				кВт/год	кВт/год	кВт/год		
Водопостачання				куб. м/год	куб. м/год	куб. м/год		
Водовідведення				куб. м/год	куб. м/год	куб. м/год		
Газопостачання				куб. м/год	куб. м/год	куб. м/год		
Опалення				кКал/год	кКал/год	кКал/год		
Інші (зв'язок тощо)								

2. Інформація про земельні ділянки індустріального парку та облаштування його території 

Загальна площа індуст-ріального парку, га	Вільна площа індустріаль-ного парку, га	Площа індустріаль-ного парку, яка підлягає забудові об’єктами, га	Вільна площа індустріаль-ного парку, яка підлягає забудові об’єктами, га	Земельні ділянки в межах індустріального парку	
				кадастровий номер 	площа, га	власник
(ініціатор створення, керуюча компанія, учасник, інший суб’єкт)	підстава для включення в межі індустріального парку 
(рішення про створення індустріального парку, про розширення меж індустріального парку, про розподіл земельних ділянок у межах індустріального парку, про об’єднання земельних ділянок у межах індустріального парку, його реквізити)	

Об’єкти, що розміщуються на земельних ділянках у межах індустріального парку	
Найменування об'єкта, що розміщується на земельній ділянці	Кадастровий номер земельної ділянки, на якій розміщено об'єкт	Право на землю, крім права власності	Найменування суб’єкта, 
що має право на землю, 
його статус 
(ініціатор створення, керуюча компанія, учасник, 
інший суб’єкт)	Найменування суб’єкта, 
що має право на об’єкт, 
що розміщується на земельній ділянці, 
та право на такий об’єкт 
(власність, оренда)	

3. Інформація щодо фінансування облаштування території індустріального парку 

Джерела фінансування 	Отримано, тис. грн 	Опис профінансованих робіт	
	у звітному періоді	з початку створення індустріального парку		
Державний бюджет, у тому числі:				
	Державний фонд регіонального
	розвитку				
	субвенція 
	(зазначити назву субвенції)				
	державне стимулювання
	(зазначати вид)				
Місцеві бюджети
(зазначати назву бюджету та вид фінансування)				
Інші джерела 
(зазначати вид)				
Усього				

4. Інформація про учасників індустріального парку

№ з/п	Найменування учасника, 
його код за ЄДРПОУ та контактні дані 
(адреса, номер телефону, 
e-mail)	Чи є  учасник основним інвестором (так/ні)	Дата набуття статусу учасни-ка (дд/мм/рррр)	Дата втрати статусу учасни-ка (дд/мм/
рррр)	Основний вид діяльності згідно з класифікацією видів діяльності “ДК 009:2010”	Залучено інвестицій з метою здійснення господарської діяльності, тис. грн	Походження інвестицій, залучених учасником	Чи здійснюється господарська діяльність учасником за зазначеним видом  економічної діяльності або будь-яка інша господарська діяльність у межах індустріаль-ного парку у звітному періоді (так/ні, загальний опис діяльності)	
					клас	назва виду економічної діяльності	з початку набуття статусу	протягом звітного періоду	вітчиз-няні (так/
ні)	іно-земні
(так/
ні)		

5. Інформація про інших суб’єктів індустріального парку

№ з/п	Найменування іншого суб’єкта індустріального парку 
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) для фізичних осіб-підприємців), 
код за ЄДРПОУ (для юридичних осіб),  
або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) (для фізичних осіб-підприємців) 
та контактні дані
(адреса, номер телефону, e-mail)	Дата набуття 
статусу іншого суб’єкта 
індустрі-ального парку 
(дд/мм/рррр)	Дата втрати 
статусу іншого суб’єкта 
індустрі-ального парку 
(дд/мм/рррр)	Основний вид діяльності згідно з класифікацією видів діяльності 
“ДК 009:2010”	Залучено інвестицій з метою здійснення господарської діяльності, тис. грн	Примітки	
				клас	найменування виду економіч-ної діяльності	з початку набуття статусу	протягом звітного періоду		

6. Інформація щодо створення робочих місць у індустріальному парку

Суб'єкти індустріального парку
	Фактично створено робочих місць, од.	Примітки	
	усього	у тому числі для працівників, які безпосередньо задіяні у виробничих процесах	у звітному періоді	у тому числі для працівників, які безпосередньо задіяні у виробничих процесах		
1	2	3	4	5	6	
Керуюча компанія (найменування)						
Учасники:						
1	2	3	4	5	6	
    1 (найменування)						
    2 (найменування)						
    3 (найменування)						
Інші суб’єкти:						
    1 (найменування)						
    2 (найменування)						
    3 (найменування)						
Усього						

7. Інформація щодо отриманого державного стимулювання індустріального парку

Вид державного стимулювання	Джерела фінансування (державний, місцевий бюджети, інші джерела)	Найменування суб’єкта, який отримав державне стимулювання	Статус суб’єкта, який отримав державне стимулювання
(ініціатор створення, керуюча компанія, учасник)	Обсяг отриманого державного стимулювання, тис. грн 	Опис заходів, 
на які надано державне стимулювання 	
				у звітному періоді	з початку створення індустріального парку 		
					рік	обсяг		
								
Усього								

8. Інформація щодо вартості випущеної та експортованої продукції в індустріальному парку

Суб’єкти індустріального парку	Вартість випущеної продукції, 
тис. грн	Вартість експортованої продукції, 
тис. грн	Примітки	
	у звітному періоді	з початку створення індустріального парку	у звітному періоді	з початку створення індустріального парку		
1	2	3	4	5	6	
1	2	3	4	5	6	
Учасники:						
    1 (найменування)						
    2 (найменування)						
    3 (найменування)						
Інші суб’єкти:						
    1 (найменування)						
    2 (найменування)						
    3 (найменування)						
Усього						

9. Рішення ініціатора створення

Про створення індустріального парку	Про внесення змін до рішення про створення індустріального парку	Про розширення меж індустріального парку	Про ліквідацію індустріального парку	Про затвердження концепції індустріального парку	Про внесення змін 
до концепції індустріального парку	
дата	інші реквізити	дата	інші реквізити	дата	інші реквізити	дата	інші реквізити	дата	інші реквізити	дата	інші реквізити	

10. Контактні дані

Вебсайт індустріального парку: _________________________

	Найменування
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) для фізичних осіб)	Код за ЄДРПОУ
(для юридичних осіб),
реєстраційний номер облікової
картки платника податків або серія
(за наявності) та номер паспорта (для
фізичних осіб, які через свої релігійні
переконання відмовляються від
прийняття реєстраційного номера
облікової картки платника податків
та офіційно повідомили про це
відповідний контролюючий орган і
мають відмітку в паспорті)
(для фізичних осіб)	Поштова адреса	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) контактної особи	Телефон контактної особи	E-mail контактної особи	
Ініціатор (ініціатори) створення							
Керуюча компанія