ЗАЯВА
про відповідність критеріям незалежності члена наглядової ради
акціонерного товариства «Національна акціонерна компанія 
«Нафтогаз України» (далі - Товариство)
Я, ______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
(___ ____________ 19____ року народження, паспорт серія __________ № _____________,

виданий ____________________________________________________________________), 

повідомляю, що відповідаю критеріям незалежності до члена наглядової ради, які визначено законодавством України, а саме:

1. Відповідно статті 53¹ Закону України «Про акціонерні товариства»:
- не входив/входила протягом попередніх п'яти років до складу органів управління Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб;
- не одержую та/або не одержував/одержувала протягом попередніх трьох років від Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб перевищує 5 відсотків сукупного річного доходу такої особи за кожний з таких років;
- не володію (прямо або опосередковано) 5 і більше відсотками статутного капіталу юридичної особи, не є посадовою особою або особою, яка здійснює управлінські функції в такій юридичній особі, а також не є фізичною особою - підприємцем, яка протягом минулого року мала істотні ділові відносини з Товариством та/або афілійованими з ним юридичними особами;
- не є та/або не був/була протягом попередніх трьох років незалежним аудитором цього Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб;
- не є та/або не був/була протягом попередніх трьох років працівником аудиторської фірми, яка протягом попередніх трьох років надавала аудиторські послуги цьому Товариству та/або афілійованим з ним юридичним особам;
- не є та/або не був/була протягом попередніх трьох років працівником цього Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб;
- не є акціонером - власником контрольного пакета акцій та/або не є представником акціонера - власника контрольного пакета акцій цього Товариства в будь-яких цивільних відносинах;
- не був/була сукупно більш як 12 років членом наглядової ради цього Товариства;
- не є близькою особою осіб, зазначених у пунктах 1 - 8 частини першої статті 531 Закону України «Про акціонерні товариства»;
- відповідаю додатковим критеріям, встановленим статутом або іншими внутрішніми документами Товариства.

2. Відповідно до статті 113 Закону України «Про управління об’єктами державної власності»:
- не є та не був/була протягом останніх п’яти років посадовою особою Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або іншого відокремленого підрозділу;
- не є та не був/була протягом останніх трьох років працівником Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництв та/або іншого відокремленого підрозділу;
- не є та не був/була афілійованою чи пов’язаною особою (в значенні, наданому цьому терміну в Законі України «Про акціонерні товариства» та Законі України «Про запобігання корупції») Товариства та/або його акціонерів (учасників), або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або інших відокремлених підрозділів та/або їх посадових осіб;
- не отримую та не отримував/отримувала від Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або іншого відокремленого підрозділу будь-які доходи, крім доходів у вигляді винагороди за виконання функцій члена наглядової ради;
- не є власником корпоративних прав Товариства (самостійно або разом з афілійованими особами) та не представляю інтереси такого власника;
- не є державним службовцем чи представником держави;
- не посідаю виборні посади та не є посадовою особою органів державної влади та/або органів місцевого самоврядування;
- не є аудитором Товариства та не беру участь в аудиті Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або іншого відокремленого підрозділу як аудитор, який працює у складі аудиторської організації, а також не був/була таким аудитором та не брав/брала участь у такому аудиті протягом певного періоду за останні три роки, що передують призначенню (обранню) до наглядової ради;
- не маю та не мав/мала протягом останнього року господарські або цивільно-правові відносини з Товариства або його дочірнім підприємством, філією, представництвом та/або іншим відокремленим підрозділом безпосередньо чи як акціонер (учасник), керівник або член виконавчого органу суб’єкта господарювання, який має або мав такі зв’язки;
- не працював/працювала на посаді незалежного члена у складі наглядової ради Товариства протягом трьох строків; 
- не є близькою особою з особами, зазначеними у положеннях вище (термін «близька особа» вживається у значенні, визначеному в Законі України «Про запобігання корупції»).

_______ __________  20___ р.	____ ______________ 20___ р.		                              _______________________ 
                                                                                                           (підпис)