ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Мінекономіки 
17 липня 2024 року № 17014

ЗАЯВА 
про приєднання до договору державного стимулювання щодо надання (часткового надання) коштів на безповоротній основі для облаштування індустріальних (промислових) парків та/або забезпечення будівництва об’єктів інженерно-транспортної інфраструктури, необхідних 
для створення та функціонування індустріальних парків

Наданням цієї заяви_______________________________________________________
              (найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, адреса місцезнаходження/
                         прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця,
              реєстраційний номер облікової картки платника податків, адреса місця проживання)
(далі – Заявник) в особі________________________________________________,
                                                       (посада, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
що діє на підставі _____________________________________________________________,
                                                      (реквізити документа)
приєднується до умов договору державного стимулювання щодо надання (часткового надання) коштів на безповоротній основі для облаштування індустріальних (промислових) парків та/або забезпечення будівництва об’єктів інженерно-транспортної інфраструктури, необхідних для створення та функціонування індустріальних парків (далі – Договір), умови якого оприлюднено на офіційному вебсайті Міністерства економіки України в мережі Інтернет, вільний доступ до якого здійснюється за адресою (доменним ім’ям): www.me.gov.ua. Значення термінів та скорочень у цій заяві відповідають їх значенням, передбаченим Договором.
Укладання Договору внаслідок приєднання Заявника до його умов передбачає надання бюджетних коштів у розмірі  ________________ (__________________________________________________________) грн
       (сума цифрами)                                                                   (сума словами) 
(з урахуванням податку на додану вартість) для ________________________________________________________________________________
(облаштування індустріальних парків та/або забезпечення будівництва об’єктів інженерно-транспортної інфраструктури (автомобільних шляхів, ліній зв’язку, засобів тепло-, газо-, водо- та електропостачання, інженерних комунікацій тощо), необхідних для створення та функціонування індустріальних парків, включених до Реєстру індустріальних (промислових) парків)
Надання Заявнику бюджетних коштів у зазначеному розмірі здійснюється відповідно до наданих Заявником заяви на отримання коштів на безповоротній основі для облаштування індустріального (промислового) парку та/або забезпечення будівництва об’єктів інженерно-транспортної інфраструктури (автомобільних шляхів, ліній зв’язку, засобів тепло-, газо-, водо- та електропостачання, інженерних комунікацій тощо), необхідних для створення та функціонування індустріального (промислового) парку, проєкту облаштування та інших документів, визначених законодавством, на підставі рішення Міністерства економіки України про надання (часткове надання) коштів на безповоротній основі__________________________.
                                                                                      (реквізити рішення)
Обов’язковими умовами, виконання яких повинен забезпечити Заявник відповідно до умов Договору, є:
забезпечення Заявником використання отриманих бюджетних коштів виключно на здійснення заходів з облаштування індустріальних парків та/або забезпечення будівництва об’єктів інженерно-транспортної інфраструктури, передбачених проєктом облаштування (автомобільних шляхів, ліній зв’язку, засобів тепло-, газо-, водо- та електропостачання, інженерних комунікацій тощо), необхідних для створення та функціонування індустріального парку, включеного до Реєстру індустріальних (промислових) парків;
забезпечення Заявником реалізації проєкту облаштування не пізніше ніж через два роки з моменту укладення цього Договору;
забезпечення Заявником введення в експлуатацію будівлі та/або споруди виробничого призначення загальною площею не менше ніж 5000 кв. метрів та залучення двох учасників індустріального парку протягом трьох років з моменту укладення договору державного стимулювання.
Бюджетні кошти перераховуються на рахунок умовного зберігання (ескроу) Заявника_____________________________________________________________.
                                                          (реквізити рахунку умовного зберігання (ескроу))

_________________
            (підпис)	__________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) Заявника/
прізвище, ім’я та по батькові 
 (за наявності) його представника 
та посада (за наявності)	__________________
             (дата)	

_________________________________