ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Мінекономіки 
17 липня 2024 року № 17014

ЗАЯВА 
про приєднання до договору державного стимулювання
щодо надання (часткового надання) компенсації витрат 
на підключення та приєднання 
до інженерно-транспортних мереж

Наданням цієї заяви_______________________________________________________
            (найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, адреса місцезнаходження/
                         прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця,
              реєстраційний номер облікової картки платника податків, адреса місця проживання)
(далі – Заявник) в особі________________________________________________,
                                                       (посада, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
що діє на підставі _____________________________________________________________,
                                                      (реквізити документа)
приєднується до умов договору державного стимулювання щодо надання (часткового надання) компенсації витрат на підключення та приєднання до інженерно-транспортних мереж (далі – Договір), умови якого оприлюднено на офіційному вебсайті Міністерства економіки України в мережі Інтернет, вільний доступ до якого здійснюється за адресою (доменним ім’ям): www.me.gov.ua. Значення термінів та скорочень у цій заяві відповідають їх значенням, передбаченим Договором.

Укладання Договору внаслідок приєднання Заявника до його умов 
передбачає надання бюджетних коштів у розмірі _________________ (_________________________________________________________) грн
    (сума цифрами)                                                                   (сума словами) 
на компенсацію витрат на підключення та приєднання до інженерно-транспортних мереж (з урахуванням податку на додану вартість). 

Надання Заявнику бюджетних коштів у зазначеному розмірі здійснюється відповідно до наданих Заявником заяви на отримання компенсації витрат на підключення та приєднання до інженерно-транспортних мереж та інших документів, визначених законодавством, на підставі рішення Міністерства економіки України про надання бюджетних коштів _______________________.
(реквізити рішення)

Обов’язковими умовами, виконання яких повинен забезпечити Заявник відповідно до умов Договору, є забезпечення Заявником введення в експлуатацію будівлі та/або споруди виробничого призначення загальною площею не менше ніж 5000 кв. метрів та залучення двох учасників індустріального парку протягом трьох років з моменту укладення цього Договору.
Бюджетні кошти перераховуються на банківський рахунок, відкритий Заявником у банку в установленому порядку ____________________________________________.
(реквізити рахунку) 

_______________
          (підпис)	__________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) Заявника/
прізвище, ім’я та по батькові 
 (за наявності) його представника 
та посада (за наявності)	__________________
             (дата)	

_________________________________