Додаток 2
до Порядку
ЗАЯВА
на отримання компенсації витрат на підключення та приєднання до інженерно-транспортних мереж, 
здійснених ___________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім’я, 
по батькові (за наявності), серія (за наявності) та номер паспорта, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (у разі внесення інформації про особу до Єдиного державного демографічного реєстру), реєстраційний номер облікової картки платника податків, крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому 
органу і мають відмітку у паспорті)
що є _________________________________________________________________________,
(керуючою компанією, ініціатором створення індустріального (промислового) парку - суб’єктом господарювання)
	
 (назва індустріального (промислового) парку)
	
 (місцезнаходження індустріального (промислового) парку)

Порядковий номер	Вид інженерно-транспортних мереж	Дата прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом об’єкта (об’єктів) інженерно-транспортної інфраструктури 
	Загальний обсяг витрат (без урахуван-ня податку на додану вартість), тис. 
гривень	Очікувана сума компенсації, тис. гривень	Співвідношення очікуваної суми компенсації до загального обсягу витрат (без урахування податку на додану вартість), відсотків	
	Система передачі або системи розподілу електричної енергії					
	Загальна мережа залізниць					
	Мережа газопостачання					
Інформація про надання компенсації з інших джерел
Надання компенсації з інших джерел 	
(так/ні)
Джерело фінансування 	
(місцевий бюджет або інші джерела)

Надавач 	
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ)
Дата прийняття рішення про надання компенсації 	
Обсяг компенсації 	
(тис. гривень)
Інформація про звернення заявника
про надання компенсації з інших джерел
Дата подання заяви про надання компенсації з інших джерел 	
Джерело фінансування 	
                                             (місцевий бюджет або інші джерела)
Надавач 	
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ)
Обсяг компенсації 	
	(тис. гривень)

Банківські реквізити заявника для перерахування суми компенсації 

Підписанням цієї заяви надається згода та дозвіл на розкриття уповноваженим банком інформації, яка становить банківську таємницю, та обробку персональних даних відповідно до чинного законодавства України.

_______________
(підпис)	__________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)	__________________
(дата)