ЗАЯВА
для отримання компенсації на підключення та приєднання до інженерно-транспортних мереж, необхідних для реалізації інвестиційного проекту із значними інвестиціями
	
1. Інвестор із значними інвестиціями  
	
Юридична особа    	
Код згідно з ЄДРПОУ              __________________________________________________	
	
2. Юридична адреса та фактичне місце проведення господарської діяльності 	
	
3. Основна діяльність
_____________________               (зазначити КВЕД)	
4. Номер та дата укладення спеціального інвестиційного договору
	
Додаток 2 до Порядку компенсації витрат
 на підключення та приєднання до інженерно-транспортних мереж, 
необхідних для реалізації інвестиційного проекту із значними інвестиціями

5. Інформація про об’єкт інженерно-транспортної інфраструктури та суму компенсації 
№ п/п	Вид інженерно-транспортної мережі	Сума компенсації на підключення та приєднання до інженерно-транспортної мережі, необхідної для реалізації інвестиційного проекту із значними інвестиціями у ___ році	

6. Реквізити поточного банківського рахунку для перерахування коштів, спрямованих на компенсацію	
Код  згідно з ЄДРПОУ банку __________________________________________________	
	
МФО_______________________________________________________________________	
	
Номер поточного рахунку _____________________________________________________	
	
Найменування уповноваженого банку __________________________________________

7. Ознайомлено 	
з вимогами пунктів ___, ____ та ____ Порядку компенсації витрат на підключення та приєднання до інженерно-транспортних мереж, необхідних для реалізації інвестиційного проекту із значними інвестиціями, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від ___________ № ___ (далі – Порядок).
Так€ Ні € ________________ (підпис керівника або уповноваженої особи)	
8. Інформація, наведена в заявці та документах, доданих до неї, є достовірною	
	
9. Підписант
Юридична особа: 	

керівник	

уповноважена особа 	

	

	

	

	
 (реєстраційний номер облікової картки платника податків) 

	
	
__________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)	
___________________
(підпис)	
“___”____________ 20__ року
(дата)	

10. Документи, що додаються до заяви відповідно до пункту 6 Порядку.
№ п/п	Назва документу