Додаток 1
до Порядку розгляду клопотання про додаткову охорону прав на винахід
(пункт 1 розділу ІІ)

Форма

Національний орган інтелектуальної власності
Державна організація “Український національний офіс інтелектуальної власності та інновацій” 
вул. Дмитра Годзенка, 1, м. Київ-42, 01601

Клопотання
про додаткову охорону прав на винахід

(Під час заповнення відповідна клітинка “” відмічається позначкою “Ч”)

1. Базовий патент
номер базового патенту: ______________________________________________
назва продукту, зазначена у нижченаведеному дозволі: _____________________ ____________________________________________________________________
дозвіл _____________    ________________________________________________
	номер і дата	 компетентний орган, що видав дозвіл для введення у цивільний обіг в Україні 
	дозволу	 лікарського засобу, засобу захисту тварин, засобу захисту рослин 

2. Прошу (просимо) здійснити державну реєстрацію 
 додаткової охорони прав на винахід.
 додаткової охорони прав на винахід, об’єктом якого є активний фармацевтичний інгредієнт лікарського засобу, щодо якого були здійснені дослідження у сфері застосування для дітей, результати яких відображені в інформації про лікарський засіб, на який видано дозвіл відповідного компетентного органу.

3. (71) Відомості про подавця клопотання 
 3.1.  Для фізичної особи
Прізвище ____________________________________________________________
Ім’я ________________________________________________________________ 
Продовження додатка 1
По батькові* _________________________________________________________
Реквізити документа, що посвідчує особу ___________________ № __________, 
			серія*
найменування органу, що видав, ________________________________________, дата видачі __________________________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків* __________________ ____________________________________________________________________
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ____________________________________________________________________
Задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) ______________
____________________________________________________________________
Адреса для листування ________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________________
Адреса електронної пошти _____________________________________________
Код держави ________________________________________________________

 3.2. Для юридичної особи
Повне найменування __________________________________________________
Код ЄДРПОУ (для резидентів)__________________________________________
Реєстраційний номер в іноземній державі (для нерезидентів)* ____________________________________________________________________
Місцезнаходження ___________________________________________________
Адреса для листування ________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________________
Адреса електронної пошти _____________________________________________
Код держави ____________________
 У зв’язку з відсутністю вільного місця відомості цього розділу додаються до заявки, про що зроблено відмітку в пункті 7.3 розділу 7.

4. (74) Відомості про представника
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)/повне найменування представника: ____________________________________________________________________
Продовження додатка 1
Реєстраційний номер свідоцтва представника у справах інтелектуальної власності (патентного повіреного)* _____________________________________
Адреса для листування ________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________________							
Адреса електронної пошти _____________________________________________

5. (98) Адреса для листування
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)/повне найменування адресата ____________________________________________________________________					    					
 Поштова адреса  ____________________________________________________________
 Адреса електронної пошти  _________________________________________________

6. Декларації
 Заява на отримання дозволу компетентного органу для введення лікарського засобу, засобу захисту тварин, засобу захисту рослин у цивільний обіг в Україні була подана протягом одного року від дати подання такої заяви вперше в              будь-якій країні.
 Заява на отримання дозволу компетентного органу для введення лікарського засобу, засобу захисту тварин, засобу захисту рослин у цивільний обіг в Україні є першою такою заявою в будь-якій країні.

7. Перелік документів, що додаються до клопотання
7.1. Документ(и), що підтверджують право на додаткову охорону:
 дозвіл компетентного органу на ..... арк.
 копія дозволу компетентного органу на ..... арк.
 відомості про те, що продукт охороняється базовим патентом на ..... арк.*
 інше на ..... арк.*
7.2. Документ, що підтверджує повноваження представника (якщо заявка подається за участю представника заявника)
 довіреність на ..... арк.
 інший документ, що підтверджує повноваження представника, на ..... арк.
 копія довіреності на ..... арк.**
7.3. Відомості розділу 3 на ..... арк.                                                                 7.4. Інше ____________________________________________________________
Продовження додатка 1
8. Я, який нижче підписався, підтверджую достатність і достовірність відомостей, зазначених у матеріалах клопотання.
Підпис заявника (уповноваженої особи заявника або представника)
_________________ (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)
Дата підпису _______________________
М. П.*
___________
	* Зазначаються документи (відомості) за наявності.
	** Якщо клопотання подається через представника і документ, що підтверджує його повноваження, міститься в УКРНОІВІ в матеріалах іншої заявки або свідоцтва (патенту).
_________________________