Додаток 1
до Порядку
ЗАЯВА
на отримання коштів на безповоротній основі для облаштування індустріального (промислового) парку та/або забезпечення будівництва об’єктів інженерно-транспортної інфраструктури (автомобільних шляхів, ліній зв’язку, засобів тепло-, газо-, водо- та електропостачання, інженерних комунікацій тощо), необхідних для створення та функціонування індустріального (промислового) парку _____________________________________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), серія (за наявності) та номер паспорта, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (у разі внесення інформації про особу до Єдиного державного демографічного реєстру), реєстраційний номер облікової картки платника податків, крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті)
що є ___________________________________________________________________________,
                              (ініціатором створення індустріального (промислового) парку - суб’єктом 
                                                     господарювання/керуючою компанією)
____________________________________________________________________
                                                    (назва індустріального (промислового) парку)
____________________________________________________________________
                                        (місцезнаходження індустріального (промислового) парку)

Порядковий номер	Заходи, на реалізацію яких необхідні кошти	Загальний обсяг витрат, пов’язаних із реалізацією заходів,
тис. гривень	Заявлений обсяг коштів,
тис. гривень	Фактично здійснений обсяг витрат, пов’язаних з реалізацією заходів,
тис. гривень	
Інформація про отримання коштів з інших джерел у попередніх періодах
Отримання коштів з інших джерел: _____________________________________________
                                                                                 (так/ні)

Порядковий номер	Рік	Найменування надавача та його реквізити*	Сума коштів, 
тис. гривень	

Інформація про звернення заявника 
про надання коштів в поточному періоді з інших джерел
Наявність звернень про отримання коштів з інших джерел: __________
(так/ні)
Порядковий номер	Дата подання заяви про надання коштів з інших джерел, (у цифровій формі)	Найменування надавача коштів та його реквізити*	Сума коштів, 
тис. гривень	

Банківські реквізити рахунку умовного зберігання (ескроу) заявника для перерахування коштів на безповоротній основі 

Підписанням цієї заяви надається згода та дозвіл на розкриття уповноваженим банком інформації, яка становить банківську таємницю, та обробку персональних даних відповідно до чинного законодавства України.

____________
(підпис)	_____________________
(прізвище, власне ім’я, 
по батькові (за наявності)	________________
(дата)	

_____________
* Ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ для юридичних осіб, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті) для фізичних осіб - підприємців, прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті), унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) для фізичних осіб.